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(강은태 기자)

(서울=NSP통신) 강은태 기자 = 금융감독원(이하 금감원)이 보험사의 ‘실손 보험’심사 기준를 강화해 인수기준에 개입 하거나 보험서가 실손 보험 인수기준을 완화하지 않으면 과징금 압박을 한다는 언론보도는 사실과 다르다고 해명했다.

머니투데이는 19일자 ‘실손보험’심사기준 강화 제동” 제하의 기사에서 “최근 4세대 실손의료보험이 출시된 후 보험회사들이 가입기준을 강화하자 금융당국이 제동을 걸었다. (중 략) 보험사 고유권한인 인수기준까지 당국이 개입하는 것은 과도하다는 지적이 나온다”며 “일각에서는 금감원이 금융위원회와 정책 ‘엇박자’를 낸다는 지적도 나온다. (중 략) 금융위는 업계와 머리를 맞대고 실손 보험 정상화 방안을 찾자고 협의체를 준비하는데 금감원은 인수기준을 완화하지 않으면 과징금을 물리겠다고 업계를 압박하는 셈”이라고 보도했다.

하지만 금감원은 “최근 일부 보험회사들이 실손 의료 보험을 가입하려는 소비자에 대해 ‘최근 2년 내 병원 진료경력이 있는 경우’ 또는 ‘최근 2년 내 전 보험회사로부터 받은 보험금 총액이 50만원~100만원이 넘는 경우’ 등 합리적인 사유 없이 소비자의 경미한 진료경력 또는 보험금 수령금액을 기준으로 계약 인수를 거절함으로써 소비자 피해가 증가할 우려가 있는 것으로 파악했다”고 설명했다.

이어 “이에 따라, 보험회사가 실손 보험 가입을 거절하거나 조건부 인수하는 것은 리스크관리 등을 위해서 자체적으로 결정할 수 있으나 이러한 경우 ▲위험요소별로 위험보장에 미치는 영향에 따라 합리적인 근거와 구체적인 기준으로 계약인수지침을 마련․운영하고 ▲청약 거절 등의 경우 그 사유를 충실히 안내’하여 보험업법(제95조의2 및 제127조의3) 등 관련법규를 준수하도록 금융위원회와 협의해 당부한 바 있다”고 강조했다.

따라서 금감원은 “보험사 고유권한인 인수기준까지 당국이 개입하거나 인수기준을 완화하지 않으면 과징금을 물리겠다고 업계를 압박한다는 기사의 내용은 사실과 다르다”고 해명했다.

이어 “금융위, 금감원은 보험업계와 함께 실손 보험금 청구 간소화 및 비급여 보험금 누수방지 등 실손 보험의 지속가능성 제고를 위해 노력하고 있고 금감원이 금융위원회와 정책 ‘엇박자’를 낸다는 기사의 내용은 사실과 다르다”고 반박했다.

한편 보험업법 제95조의2(설명의무 등) ③항에는 ‘보험회사는 보험계약의 체결 시부터 보험금 지급 시까지의 주요 과정을 대통령령으로 정하는 바에 따라 일반보험계약자에게 설명하여야 한다’라고 적시돼 있다.

또 보험업법시행령 제42조의2(설명의무의 중요 사항 등) ③항에는 ‘보험회사는 법 제95조의2제3항 본문 및 제4항에 따라 다음 각 호의 단계에서 중요 사항을 항목별로 일반보험계약자에게 설명해야 한다’고 돼 있다.

특히 보험업법 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무)에는 ‘보험회사는 기초서류에 기재된 사항을 준수하여야 한다’라고 적시돼 있고 실손의료보험 표준사업방법서 제9조(계약인수지침) ①항에는 ‘회사는 각 위험요소가 위험보장에 영향을 미치는 정도에 따라 보험가입을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할인․할증 등 조건부 인수를 할 수 있으며 보험종목별로 그 기준이 되는 계약인수지침을 합리적인 근거와 함께 구체적으로 마련하여 사용한다고 명시 돼 있다.

NSP통신 강은태 기자 keepwatch@nspna.com
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