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(서울=NSP통신) 강은태 기자 = 금융감독원(이하 금감원)이 국민건강보험공단과 공동으로 체외충격파쇄석술과 백내장 2만 8063건(306억 6000만원)의 실손 의료보험 사기 다수 의료기관을 적발하고 이를 수사기관에 통보할 예정이다.

금감원은 그 동안 과잉진료, 허위청구 등의 신고․제보가 있었던 체외충격파쇄석술(비뇨기과) 및 백내장 수술(안과) 등 실손의료 보험에 대한 보험사기 기획조사를 국민건강보험공단과 공동조사 모델을 구축하고 요양급여 및 보험금 지급 청구 건에 대한 공동조사를 실시했다.

또 그간의 실손 의료보험 허위청구 등의 신고․제보 사례를 토대로 조사대상을 체외충격파쇄석술과 백내장 수술로 선정해 조사한 결과 신고․제보된 내용과 유사하게 ▲설계사 등 브로커와 연계해 조직적인 보험사기가 이루어지고 ▲주로 의원급 의료기관이 허위진단, 부풀리기 등으로 실손 보험 가입자의 허위 보험 청구에 조력하는 형태를 적발했다.

◆체외충격파쇄석술 허위청구

체외충격파쇄석술 허위청구 (금감원)

체외충격파쇄석술 허위청구 사기유형은 체외충격파 쇄석술(비뇨기과)을 시행하지 않고도 민영보험사의 보험금(환자)이나 국민건강보험공단의 요양급여(병원)를 허위로 청구했고 적발규모는 조사대상 지급건수(26만3865건)의 4.6%인 1만2179건의 허위청구를 적발했다.

또 1만2179건의 허위청구 지급보험금은 총 186억 8000만원으로 드러났고 이 중 혐의건수가 50건 이상인 의료기관도 70개소로 나타났다.

특히 경남 A비뇨기과는 환자에게 일정 수수료를 받고 마치 수술을 한 것처럼 허위 진단서를 발급해주거나 같은 날 동일한 체외충격파쇄석술을 한 환자의 보험 상품 종류에 따라 입원여부(입원․통원수술)를 다르게 적용해 보험사기에 가담했다.

◆백내장수술 허위청구·부풀리기

백내장수술 허위청구·부풀리기 (금감원)

백내장수술 허위청구·부풀리기 사기유형은 렌즈삽입 등 시력교정술을 시행하면서 백내장 수술(안과)로 진단서를 발행하거나, 수술급여를 편취하기 위해 1회에 실시한 수술을 2회로 부풀려 청구했고 적발규모는 조사대상 지급건수(28만9334건)의 5.5%인 1만5884건의 허위청구로 해당 지급보험금은 총 119억 6000만원으로 이 중 혐의건수가 50건 이상인 의료기관이 50개소다.

한편 금감원은 국민건강보험공단과 공동으로 적발된 의료기관을 수사기관에 통보하고 수사에 적극 협조할 계획이며 이번 국민건강보험공단과의 공조조사가 민·공영보험에서의 보험사기 적발 사각지대 해소에 상당히 기여한 것으로 판단하고 앞으로도 국민건강보험공단(의료보험) 및 근로복지공단(산재보험)과의 보험사기 조사 협조체계를 공고히 해 나갈 계획이다.

NSP통신/NSP TV 강은태 기자, keepwatch@nspna.com
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